背景：

1. 疾病特点与标准治疗
   肌层浸润性尿路上皮癌是一种侵袭性强、复发率高的恶性疾病。标准治疗方案为根治性手术联合新辅助顺铂化疗，虽然新辅助化疗已证实有总生存获益，但许多患者因不符合条件或拒绝治疗而无法接受。
2. 辅助治疗领域的争议
   既往两项针对高危肌层浸润性尿路上皮癌的辅助免疫检查点抑制剂的III期临床试验结果相矛盾：IMvigor010研究（阿替利珠单抗 vs 观察）表明在无病生存期方面无显著获益（HR：0.89，95%CI：0.74-1.08）；而CheckMate 274研究（纳武利尤单抗 vs 安慰剂）显示接收辅助治疗存在无病生存期方面的获益（HR 0.70），尤其在PD-L1≥1%人群中更明显（HR：0.70，95%CI：0.55-0.90），并获得美国FDA批准。
3. 本试验的立项依据
   帕博利珠单抗是一种PD-1检查点抑制剂，已获批用于转移性尿路上皮癌和卡介苗无应答的高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗。本研究旨在探索帕博利珠单抗作为辅助治疗在高危肌层浸润性尿路上皮癌接受根治术后患者中的疗效。

PICO
研究设计：III期，多中心、开放标签、随机对照研究。
P（Population，研究对象）
 根治性手术后≥4周但试验预登记前≤16周确诊为肌层浸润性尿路上皮癌或淋巴结阳性疾病的患者；
 接受新辅助顺铂化疗的患者的病理分期≥pT2和/或淋巴结阳性（pN+）和/或镜下手术切缘阳性;未接受新辅助顺铂化疗的患者的病理分期≥pT3和/或淋巴结阳性（pN+）和/或手术切缘镜下阳性；
 允许变异组织学类型（除外神经内分泌癌），但尿路上皮癌需占主导；
 允许任何比例的鳞状分化；
 基于随机分组前≤42天内影像学检查确认无转移性疾病；
 ECOG体能状态评分0-2分；
 组织样本可用于PD-L1分析。
I（Intervention，干预）
帕博利珠单抗组：
 剂量：200mg静脉注射，每3周1次。
 疗程：最多1年（18个周期）或直至疾病进展/不可耐受的不良事件。
 不允许剂量减少，仅允许最多延迟12周给药。
C（Comparison，对照）
观察组：
 仅观察，不给予辅助治疗。
O（Outcomes，结局）
主要终点：
 无病生存期（DFS）：从随机分组至首次转移复发或任何原因死亡的时间。
 总生存期（OS）：从随机分组至任何原因死亡的时间。
关键次要终点：
 PD-L1阳性（CPS≥10%）和PD-L1阴性（CPS<10%）肿瘤患者的DFS和OS。

研究结果
702例患者随机分组，帕博利珠单抗组：354例，观察组：348例。
主要终点：
 无病生存期（DFS）
达到中位DFS，中位随访时间为44.8个月。帕博利珠单抗组的中位DFS为29.6月（95%CI：20.0-40.7），观察组为14.2个月（95%CI：11.0-20.2），显著性改善了DFS（HR：0.73，95%CI：0.59-0.90，p=0.0027）。
 总生存期（OS）
未达到中位OS。帕博利珠单抗组的3年总生存率为60.8%（95%CI：55.3-66.9），而观察组的3年总生存率为61.9%（95% CI 56.5-67.9），在OS方面无显著差异（HR：0.98，95%CI：0.76-1.26），尚未达到最终分析所需的事件数。
关键次要终点：
 PD-L1阴性人群（CPS <10%，n=298）：中位DFS方面，帕博利珠单抗组17.3个月 vs 观察组9.0个月，显著改善（HR：0.71，95%CI：0.53-0.95）。
 PD-L1阳性人群（CPS ≥10%，n=404）：中位DFS方面，帕博利珠单抗组36.9个月 vs 观察组21个月，存在改善的趋势（HR：0.81，95%CI：0.61-1.08）。
 因此，无论PD-L1表达状态如何，帕博利珠单抗均显示出在DFS方面的获益趋势。
安全性：
 ≥3级不良事件（任何原因）：帕博利珠单抗组50.7%（167例），观察组31.6%（110例）。
 治疗相关不良事件：帕博利珠单抗组26.4%（87例），其中最常见不良事件为疲劳（47%）、瘙痒（22%）、腹泻（21%）和甲状腺功能减退（20%）。
 治疗中断：因疾病进展中断21.5%（76例），因不良事件中断18.4%（65例）。
 死亡事件：归因于帕博利珠单抗的有5例，分别为呼吸衰竭1例、多器官衰竭1例、脓毒症1例和不明原因死亡2例；观察组死亡事件15例。

结论
与观察组相比，根治性手术后接受帕博利珠单抗辅助治疗的高危肌层浸润性尿路上皮癌患者显著改善了DFS。